L'Apomorfina
Aggiornamenti a cura del Dr. Flavio Fortuna

Il 'gold standard' della terapia dell'impotenza è un farmaco che somministrato per via orale sia in grado di determinare un'erezione di rigidità e durata adeguata per un rapporto sessuale e privo di effetti collaterali. Sostanze per via orale sono state utilizzate nel corso degli ultimi decenni con alterna fortuna e, sebbene gli antagonisti adrenergici come la yohimbina e la fentolamina abbiano riscosso un persistente interesse, altri neurotrasmettitori sono stati ricercati. Agli inizi degli anni settanta da diversi ricercatori era stato osservato che l'apomorfina, un agonista dopaminergico, era in grado di stimolare erezioni nei topi. Successivamente altri Autori, quali Lal, Danjou e Segraves, hanno segnalato l'efficacia dell'apomorfina nell'indurre erezioni non sessualmente provocate in uomini impotenti.

L'apomorfina presenta una ridotta biodisponibilità se assunta per via orale, mentre è stata dimostrata una sua elevata capacità di assorbimento attraverso le mucose. Si è così giunti a formulare una preparazione di apomorfina con assorbimento sublinguale per il ripristino della risposta erettiva in uomini impotenti con dimostrato potenziale erettile residuo.

L'apomorfina SL (sub-linguale) è il primo farmaco utilizzato per il trattamento della disfunzione erettile che abbia un meccanismo d'azione di tipo centrale. Il suo effetto si esplica attraverso una stimolazione dopaminergica sui nuclei della regione sopraottica dell'ipotalamo ad una concentrazione sierica di meno di 2 ng/ml. Questi bassi livelli di concentrazione dell'apomorfina associati ad un efficiente assorbimento sublinguale determinano un rapido inizio dell'erezione, che nell'uomo è ulteriormente aumentato dall'eccitazione sessuale.
Si ipotizza che il farmaco moduli un'azione sinergica a livello centrale di riduzione dei segnali inibitori ed aumento dei segnali stimolanti l'erezione con coinvolgimento anche dei centri nervosi spinali. A livello periferico si determina un incremento dell'attività di vasodilatazione ed un blocco di quella di vasocostrizione mediante un'amplificazione dei messaggi intracellulari alle cellule del tessuto muscolare liscio dei corpi cavernosi oppure un miglioramento della capacità contrattile dello stesso.
Una precisazione a questo punto è perciò doverosa: l'apomorfina non aumenta il desiderio sessuale, come è stato dimostrato nei vari studi clinici portati a termine sull'efficacia del farmaco; in realtà l'apomorfina si è dimostrata essere un facilitatore centrale dell'erezione con meccanismo di tipo dopaminergico.

In uno degli studi clinici numericamente più consistenti sull'apomorfina, condotto da Heaton, più di 3000 uomini, con range di età dai 18 ai 70 anni e patologie associate quali ipertensione, diabete e cardiopatia ischemica, hanno ricevuto un totale di 75.000 dosi di apomorfina sub-linguale da 2 mg e 4 mg. La risposta erettile è stata rapida con una media di 17.5 min per la dose di 2 mg. e di 16 min. per quella di 4 mg. (range 10-25 min.). Nei pazienti che hanno ricevuto una dose di 4 mg. il 54.4% (45.6% a 2 mg.) è stato in grado di raggiungere un'erezione adeguata per il rapporto sessuale, rispetto al 33,8% del placebo e al 26,8% del gruppo di controllo).
La sicurezza del farmaco è stata dimostrata dall'assenza di qualsiasi riscontro di morti, infarti miocarditi, accidenti cerebro-vascolari, priapismo o erezioni involontarie.
L'effetto collaterale più frequente riscontrato è stata la nausea nel 2.1% dei pazienti alla dose di 2 mg. e nel 20.4% alla dose di 4 mg. La presenza della nausea non era correlata all'efficacia del farmaco, ha determinato un infrequente ricorso alla assunzione di anti-ematici ed una basso 'drop out' dallo studio clinico; la sua incidenza è progressivamente diminuita con l'uso continuato fino a scomparire dopo la ventesima dose.
La percentuale di episodi sincopali, di breve durata, è stata dello o.6%; nessun grado di aritmia o variazioni clinicamente significative della pressione arteriosa sono state riscontrate; non vi sono, pertanto, presupposti clinci di interazione dell'apomorfina con l'uso di farmaci cardiovascolari, inclusi i nitroderivati.

In conclusione l'apomorfina ha dimostrato di essere una sostanza sicura ed efficace nel ripristinare la funzione erettile in uomini con un grado di impotenza da medio a severo; infatti analisi di sottogruppi di pazienti con cardiopatia ischemica conclamata e quelli in terapia anti-ipertensiva non hanno dimostrato una variazione statisticamente significativa di effetti collaterali sistemici.

L'efficacia di questa sostanza nell'indurre una risposta erettiva ha aperto la strada ad ulteriori ricerche e studi sulle vie centrali di controllo della funzione sessuale. Vi sono, infatti, altri importanti neurotrasmettitori centrali coinvolti a livelli differenti nella stimolazione erettile -serotonina, ossitocina, neuropeptidi - che potranno in futuro avere un ruolo terapeutico ed offrire al medico un multi-approccio farmacologico per la miglior scelta nel trattamento dell'erezione.

Bibliografia

1. Lal S. et al.: Apomorphine-induced penile tumescence in impotence patients -preliminary findings. Prog. Neuropsychofarmacol. Biol Psychiatry 11: 235-242, 1987
2. Danjou et al.: Assessment of erectogenic properties of apomorphine and yohimbine in man. Br J Clin Pharmacol 26:733-739, 1988
3. Segraves et al.: Effect of apomorphine on penile tumescence in men with psychogenic impotence. J Urol 145:1174-1175, 1991
4. Heaton JP:Apomorphine: an update of clinical trial result. Int J Impot Res 12,Suppl. 4:S67-73, 2000